Adoptieformulier Jemima

Voor meer infomatie, klik hier.

Contactgegevens

Aanhef*

Voorletter(s)*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Adres*

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

Land

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

(dd-mm-jjjj)

Adoptie

Adoptie bedrag*

Ahmed

Ikram

Intisar

Issa

Mohamed

Nadia

Sameh

Selecteer de bewoner welke u wilt adopteren*

Ik sponsor als*

Betaalwijze

Hierbij machtig ik Jemima om het bedrag maandelijks van mijn rekeningnummer af te schrijven.*

Rekeningnummer (IBAN)*

IBAN

BIC

Ieder kwartaal versturen wij een nieuwsbrief. Ook de nieuwsbrief ontvangen? Stuur ons dan een bericht!